Altonaer Kinderkrankenhaus : Aktuelles : AKK erhält Preis für Fehlermanagement

Das Altonaer Kinderkrankenhaus hat an einem Verbundprojekt norddeutscher Kinderkliniken unter Leitung des Institutes für Gesundheits- und Medizinrecht (IGMR) der Universität Bremen teilgenommen. Für die erfolgreiche Teilnahme am Projekt wurde das Altonaer Kinderkrankenhaus mit dem mit € 1.000,- dotierten zweiten Preis ausgezeichnet.

Mit Hilfe dieses Projektes, das vom AOK-Bundesverband angestoßen und finanziert wurde, sollten an den teilnehmenden Kinderkliniken Fehlerberichtssysteme etabliert und deren Auswirkungen untersucht werden.

Im Altonaer Kinderkrankenhaus wurden während der Laufzeit des Projektes (2005-2007) von den Mitarbeitern der Klinik zahlreiche Fehler und Beinahefehler an die Projektleitung in Bremen gemeldet und dort statistisch erfasst und auf ihren Risikogehalt bewertet. Die im Altonaer Kinderkrankenhaus erzielten Ergebnisse des Projektes sind viel versprechend.

Während Fehler oder Beinahfehler bisher eher als persönliches Versagen angesehen und dementsprechend ‚diskret’ behandelt wurden, hat sich während der Teilnahme am Projekt eine Art Fehlerkultur entwickelt, die es besser ermöglicht, Vorfälle offen anzusprechen und in den einzelnen Teams Maßnahmen zu entwickeln und umzusetzen, die das Risiko für ein Auftreten dieser Vorfälle minimieren oder ganz ausschließen.

Die Geschäftsführung im Altonaer Kinderkrankenhaus möchte die Erfolge, die mit der Teilnahme am Verbundprojekt erzielt wurden, nutzen und mit einem klinikinternen Berichtsystem auch langfristig die Qualität der Behandlung durch ein frühzeitiges Erkennen und Minimieren von Risiken gewährleisten.

Diese Maßnahme wurde für 2007 als Qualitätsziel definiert und befindet sich in der Umsetzung.

2. Erläuterungen zum Risikomanagement
Risikomanagement im Altonaer Kinderkrankenhaus
Ziele eines Risikomanagements

Früherkennung von Gefahrenzuständen durch systematische Fehlersuche und Schadensuntersuchung zur Steigerung der Patientensicherheit und Reduzierung des Haftungsrisikos

· Nutzen von Fehlern oder Beinahefehlern als Indikator für Schwachstellen in der Aufbau- oder Ablauforganisation

Ein effektives und effizientes Risikomanagement sucht im Bereich der medizinischen Fehler sowohl individuelle Fehler aber vor allem systemische, institutionelle und organisatorische Fehler und Risikokonstellationen.

Voraussetzung für ein Fehlermanagement in einem Hause ist die Einführung eines anonymen Fehlermeldesystems:

Das Critical Incident Reporting System ist ein System, das auf der Bereitschaft zum Berichten von kritischen Ereignissen beruht.

Aus der Analyse der Berichte entsteht für die Teilnehmer ein mögliches Konzept um die Fehler in Zukunft zu vermeiden.

Der Schwerpunkt von Risikomanagementüberlegungen sollte folgendermaßen gesetzt werden:

„Unaufmerksamkeit“ ist die relevante Bedrohung der Funktionsfähigkeit des Riskmanagements.

Veröffentlichung aus dem Buch „Risiken verringern, Sicherheit steigern“ im Deutschen Ärzte-Verlag

Bericht des Altonaer Kinderkrankenhauses zur Teilnahme an der Studie der IGMR „Risiken verringern – Sicherheit steigern“, 2005 – 2007

Hans Olshausen, Fachkinderkrankenpfleger (Kapitel 5-7)

1. Entstehung und Aufnahme des Projektes

Als das Projekt „Steigerung der Patientensicherheit in Kinderkrankenhäusern“ 2005 an die Geschäftsführung herangetragen wurde, war sie insgesamt positiv gestimmt, das Projekt zu unterstützen. Im Zuge der anstehenden Zertifizierung war dieses Projekt optimal geeignet, um bereits erste Erfahrungen mit einem Risikomanagement zu erhalten und später ein hausinternes Risikomanagement zu implementieren. Die Geschäftsführung leitete alle Unterlagen an den Qualitätsbeauftragten (in Personalunion auch Medizincontroller) weiter und dieser forderte den Pflegedirektor auf, Pflegekräfte zu finden, die dieses Projekt federführend unterstützen würden. Da das Altonaer Kinderkrankenhaus aus einem „Mutterhaus“ und zwei „Außenkliniken“ besteht, fanden sich zwei pflegerische Leitungen, die sich die Aufgaben entsprechend teilen wollten.

Die Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement und der Betriebsrat wurden informiert und die Meldebögen fanden aufgrund ihrer Anonymität Unterstützung.

Zunächst wurde das Projekt offiziell vorgestellt und immer wieder darauf hingewiesen, dass die Mitarbeiter bei einer Fehlermeldung nicht mit Sanktionen zu rechnen hätten, sondern es sich um ein vollkommen anonymes Meldeverhalten handelt. Die Weiterleitung der ausgefüllten Meldebögen erfolgte nicht über die Vorgesetzten, sondern direkt in das Postfach der Beauftragten.

Viele Mitarbeiter hatten große Schwierigkeiten zu erkennen, was ein „Beinahe-Fehler“ ist und in welchem Fall man einen Meldebogen ausfüllen sollte. Auch die Differenzierung von „Fehlermeldebögen“ und Unfallmeldebogen galt es immer wieder klarzustellen. Die Einstellung, dass Fehler unweigerlich zu disziplinarischen Konsequenzen führen, war bei den Mitarbeitern tief verankert.

Das Projekt wurde dann noch einmal auf jeder Station während der Pflegeübergaben vorgestellt und die Meldebögen erklärt. Für Fragen und Hilfestellungen standen die betreuenden Leitungen zur Verfügung. Im ärztlichen Bereich würde das Projekt durch den Medizincontroller in den pädiatrischen Ärztesitzungen weitergegeben.

2. Berichtspraxis
Auch im Altonaer Kinderkrankenhaus zeigt sich, dass die Pflegekräfte mehr Meldebögen ausfüllten als die Ärzte. Dies lag zum einen sicherlich daran, dass es mehr Pflegekräfte gab, aber auch an der ausgeprägten Skepsis der Ärzte gegenüber einem Meldesystem.

Die Durchdringung des Kenntnisstandes über das Projekt war sehr unterschiedlich.

Ein Zwischenfall in einer benachbarten Klinik gab dann aber in vielen Bereichen einen zusätzlichen Anstoß über das Thema Patientensicherheit nachzudenken und laut zu diskutieren. Schnell war man sich einig, dass es ähnliche Risikokonstellationen auch im eigenen Haus gäbe und dass das Erkennen dieser der erste Schritt zur Erhöhung der Sicherheit für die uns anvertrauten Kinder sei.

Trotz aller Bemühungen war das Meldeverhalten immer davon abhängig, ob an das Projekt erinnert wurde und ob die Mitarbeiter motiviert wurden, weiterhin zu melden.

Im Rahmen der Innerbetrieblichen Fortbildungen (IBF) gab es für alle Interessierte eine Einführung in das Projekt und im Laufe der Jahre zweimal jährlich eine Fortbildung, die sich sowohl mit dem Risikomanagement allgemein, als auch mit dem Bremer Projekt befasste. Auch die Zwischenergebnisse und Erfolge konnten präsentiert werden. Während zu der ersten Fortbildung nur ca. 20 Mitarbeiter erschienen, füllte sich bei weiteren Veranstaltungen der Saal immer mehr. Das Thema hatte das Interesse erweckt.

Bereits die ersten „geschulten“ Mitarbeiter arbeiteten auf den Stationen wie Multiplikatoren. Nach jeder Fortbildung stieg die Anzahl der Meldebögen.

Um zu Beginn des Projektes die Anonymität zu wahren, wurden die Meldebögen ohne interne Bearbeitung weitergeleitet. Erst als sich das System konsolidiert hatte, wurden die einzelnen Berichte individuell betrachtet und in Kleingruppen ausgewertet. Sowohl der „Fall des Monats“ als auch die eigenen Fehlermeldebögen wurden genutzt, um die Diskussion anzuregen und Maßnahmen zur Behebung des Misszustandes einzuleiten.

Dabei stelle sich schnell heraus, dass es ein besonderes Interesse der Mitarbeiter beim Beheben von organisatorischen Problemen gab. Jeder erkannte, dass es immer wieder an der gleichen Stelle „hakte“. Individuelle Fehler wurden gedanklich darauf überprüft, ob es bestimmte Konstellationen gab, die diesen Fehler öfter auftreten ließen.

Da es kein hausinternes Risikomanagement gab, wurden die Bögen intern ausgewertet und über Ergebnisse und Erfolge auch nicht systemisch berichtet. Über die Pflegebeauftragten liefen jedoch einige Informationen zusammen. Erfolge wurden dort dokumentiert und bei Sitzungen und Fortbildungen publik gemacht werden.

Zeitgleich mit dem Projekt bereitete sich das Altonaer Kinderkrankenhaus auf die Zertifizierung nach DIN ISO 9001/2001 vor. Fehlermeldungen und erkannte Risikokonstellationen konnten sofort in die neu entstandenen SOP (Standard Operating Procedure) aufgenommen werden und waren damit für das gesamte Haus gültig und wertvoll. Neben einer Fülle von bereits entstandenen Standards, gab es nun auch Handlungsanweisungen. Die Erstellung durch die Beauftragten in den einzelnen Abteilungen wie auch im ärztlichen Bereich, konnte auf die Ergebnisse der Fehlermeldungen zurückgreifen, bzw. fehlerträchtige Vorgehensweisen durch neue SOP unterbinden.

In vielen Teams wurde der „Fall des Monats“ ausgiebig diskutiert, in anderen eher spärlich. Hier lag das Interesse häufig eher im Gespräch über eigene Fehlerkonstellationen oder über bereits erlebte Fehler. Besonders in der Pflege wurden diese Diskussionen offen geführt und die Angst vor Sanktionen war in den Hintergrund getreten. Die Verbesserungsvorschläge wurden dann auch im Team gefunden und umgesetzt. Andere Abteilungen wählten den hierarchischen Weg und setzten ihre Verbesserungsvorschläge über den Vorgesetzten oder die QM-Gruppe (mit dem Umweg der SOPs) durch.

Die Vorschläge der Arzneimittelkommission der Bremer Projektgruppe wurden zwar zur Kenntnis genommen, da es aber kein hausinternes systemisches Risikomanagement gab, gab es auch niemanden, der diese disziplinarisch umsetzen durfte. Ein Anstoß der Projektbeauftragten in den Abteilungen brachte jedoch schon einen erstaunlichen Willen der Mitarbeiter zur Umsetzung der Empfehlungen zutage. Begründet auf schlechte Erfahrungen mit der Apotheke und der veröffentlichten Zwischenergebnisse der Bremer Studie, gab es eine hohe Motivation Fehler in Bezug auf Medikamentenausgaben zu reduzieren.

Eine einheitliche Praxis zur Umsetzung von Vorschlägen aus dem Projekt existiert derzeit im Altonaer Kinderkrankenhaus nicht.

Begründet ist dies durch die stark individuell geprägte Begleitung des Projektes in den einzelnen Abteilungen. So kann in einigen Teams durchaus von aktiver Beteiligung im Sinne von Verbesserungsprozessen gesprochen werden, da hier die aus den eingegangenen Meldungen erkannten Risikokonstellationen direkt, unmittelbar und vor Ort zur Verbesserung von Organisation oder Arbeitsabläufen eingesetzt wurden. Bemerkenswert ist hierbei allerdings der Umstand, dass in diesen Abteilungen Vorschläge zur Verminderungen von Risiken zunächst selbst erarbeitet wurden, bevor sie dann in praktisch umgesetzt wurden.

An dieser Stelle ist zu bemerken, dass die Thematik ‚Risikomanagement’ im ärztlichen Bereich nur eine nachgeordnete Rolle spielte. Wo schon das Bekanntmachen des Projektes mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden war, wo Meldebögen nur ganz vereinzelt und von einigen wenigen ärztlichen Mitarbeitern ausgefüllt wurden, ist für die Zukunft noch viel Potential vorhanden, was die Entwicklung von Strategien zur Vermeidung von Risiken betrifft.

Die Implementierung eines strukturierten Risikomanagements durch die Projektbeauftragten ist als Nahziel aus dem ‚Bremer Projekt’ hervorgegangen, ein entsprechender Auftrag durch die Geschäftsführung wurde bereits erteilt.

Geplant ist die Installation eines interdisziplinär besetzten Gremiums, das Meldungen sammelt, bewertet und gemeinsam mit den betroffenen Abteilungen Vorschläge zur Verbesserung entwickelt.

Insbesondere die Verbesserung der Beteiligung des Ärztlichen Dienstes am Risikomanagement wird hierbei eine der Herausforderungen sein.

6. Von Anonymität zu Vertrauen: Akzeptanz des Projektes über die Zeit

Die Akzeptanz des Projektes, für die die Anzahl der ausgefüllten Meldebögen als Maßzahl gelten mag, ist zum Ende des Projektes sicherlich höher als zu Beginn des Projektes und während der ersten Monate oder gar der ersten Hälfte der Projektlaufzeit.

Während in der Anfangsphase mit den Mitarbeitern der Stationen um jeden einzelnen Meldebogen ‚gerungen’ werden musste, ist die Meldehäufigkeit mittlerweile auf relativ hohem Niveau erfreulich konstant.

Die Anzahl der ‚spontan’ ausgefüllten Meldebögen überwiegt deutlich. Interessant zu beobachten ist hierbei der Umstand, dass Meldebögen gezielt ausgefüllt werden, um sowohl auf subjektiv empfundene als auch auf objektiv vorhandene Missstände aufmerksam zu machen. Abgesehen von der Tatsache, dass auf diese Art und Weise tatsächlich vorhandene Risikokonstellationen erkannt werden konnten, zeigt ein derartiges Meldeverhalten aber auch, dass das Vertrauen in die Anonymität des Verfahrens deutlich gestiegen ist.

Um diese Akzeptanz zu erreichen, war von Seiten der Projektbeauftragten ständige Aufklärungsarbeit erforderlich. Die Gründe für die anfängliche (und auch jetzt noch vorhandene) Skepsis lagen und liegen auf der Hand. Zweifel in die wirkliche Anonymität des Meldenden spielt hierbei sicherlich eine große Rolle; ebenso groß ist allerdings auch die Skepsis über die Sinnhaftigkeit des Ausfüllens eines Meldebogens. Es soll hier auch nicht verschwiegen werden, dass der Meldebogen an sich als zusätzliche bürokratische Belastung empfunden und auch kritisiert wurde.

Insbesondere der Umstand, das auch Beinahefehler gemeldet werden sollen, wirkt bis heute auf weite Teile der Mitarbeiterschaft befremdlich. Demzufolge werden bei weitem überwiegend tatsächliche Vorkommnisse gemeldet, wobei der weitaus größte Teil dieser Vorkommnisse ohne Folgen für den Patienten bleibt[1].

Zumindest ebenso wichtig wie die Aufklärungsarbeit über das Meldewesen an sich hat sich die Rückmeldung an die Meldenden erwiesen. Als besonders wirksam hat sich meines Erachtens eine regelmäßige Fallkonferenz auf Stations- bzw. Abteilungsebene herausgestellt. Es scheint, als ob dem einzelnen Mitarbeiter mit Hilfe dieses Instrumentes besonders deutlich gemacht werden kann, dass die Meldung eines Fehlers (oder Beinahe-Fehlers) tatsächlich Konsequenzen hat, selbst wenn es nur die ist, dass über diesen Fehler und sein Zustandekommen gesprochen wird. Zugleich hat er in diesem Rahmen aber auch die Möglichkeit, direkt und vor Ort an der Verbesserung einer Risikokonstellation mitzuwirken.

Trotz aller positiven Entwicklungen bleibt festzustellen, dass die mittlerweile erreichte Compliance der Mitarbeiterschaft ein zartes Pflänzchen ist, dass auch in der Zukunft der sorgfältigen Pflege bedarf. Auch jetzt lassen sich in Bezug auf das Meldeverhalten noch deutliche Hot Spots ausmachen, die um die besonders engagierten Personen herum angesiedelt sind.

Möglicherweise wird sich die Implementierung eines ‚hauseigenen’ Risikomanagements hier positiv auswirken, da eine genaue Kenntnis der internen Strukturen bei der Entschärfung von Risikokonstellationen sicherlich hilfreich sein wird. Besonderes Augenmerk muss dann allerdings auf die Wahrung der Anonymität gerichtet werden, die in einem relativ kleinen Betrieb wie dem Altonaer Kinderkrankenhaus natürlicherweise etwas gefährdeter sein könnte als bei einem überregional angelegten Projekt oder einer extern vergebenen Dienstleistung.

Aber, und das kann guten Gewissens gesagt werden: Während der Laufzeit des Projektes ist in mehreren Bereichen des Hauses so etwas wie eine Fehlerkultur entstanden. Fehler und Beinahefehler werden nicht mehr zwangsläufig als individuelle Fehlleistungen wahrgenommen, sondern in zunehmendem Maße auch als Gelegenheit genutzt, deren Ursache abzustellen.

Insbesondere auf Stationsebene wurden im Rahmen des Bremer Projektes Risikokonstellationen erkannt und durch geeignete Maßnahmen entschärft. Beispielhaft seien hier ein verändertes Layout für die Kurvenblätter der Intensivstation genannt, da mehrere gemeldete Fehler und Beinahfehler auf Unübersichtlichkeit bzw. schlechte Lesbarkeit hindeuteten.

Ebenso waren fehlerhaft aufgerüstete Beatmungsgeräte mehrfacher Anlass für Meldungen. Obwohl die Meldungen im Einzelfall natürlich Wiederholungen von Geräteeinweisungen nach sich gezogen haben, war eine dauerhafte Lösung war allerdings hier bisher noch nicht kurzfristig umzusetzen. Denn hier liegt ein Schnittstellenproblem zwischen den Berufsgruppen Arzt und Pflege vor, von dem mehrere Arbeitsabläufe betroffen sind und für die eine übergeordnete Lösung im Sinne einer Neudefinition der jeweiligen Aufgabenbereiche gesucht und angestrebt wird.

Bereits im gesamten Haus umgesetzt sind die Empfehlungen des IGMR zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit. Dies geschah im Rahmen der Zertifizierung nach DIN ISO 9001/2001. die Empfehlungen fanden, wenn auch in einen Punkten modifiziert, Eingang in eine entsprechende SOP.

[1] Die Abgrenzung eines CIRS gegen das Meldewesen für gravierende und möglicherweise haftungsrechtlich relevante Vorkommnisse ist, erscheint elementar wichtig und für eine hohe Akzeptanz unabdingbar!